surat keterangan kelahiran

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KEMBANGBAHU

DESA MORONYAMPLUNG

Jalan Desa Moronyamplung No. 02 Telp. 085303220060 Kode Pos : 62282

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 470/      /413.305.12/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Moronyamplung, Kecamatan Kembangbahu, Kabupaten Lamongan, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                            :    NAMA ANAK

Jenis Kelamin                 :    Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir     :    Lamongan, 12 Pebruari 2014

Adalah benar-benar dilahirkan pada hari Jumat Pahing, tanggal 25 Oktober 2013 merupakan anak ke 2 (dua) dari Ayah Sono dan Ibu Tutik, Alamat RT 01 / RW 01 Desa Moronyamplung, Kecamatan Kembangbahu, Kabupaten Lamongan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi :

Nama                              :    Dimas Setyanggono

Umur                               :    23 Tahun

Pekerjaan                        :    -

Alamat                             :    Ds. Moronyamplung Kec. Kembangbahu, Kab. Lamongan

Nama                              :    Henny Mawarnie

Umur                               :    39 Tahun

Pekerjaan                        :    -

Alamat                             :    Ds. Moronyamplung Kec. Kembangbahu, Kab. Lamongan

                                                                                             Moronyamplung, tanggal pembuatan SK 2013

                    Saksi                                              Saksi                               Kepala Desa Moronyamplung

               DIMAS .S                          HENNY MAWARNIE                   SRI RAHAYU S., S.Pd.

Download File Doc.