contoh SKCK

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KECAMATAN KEMBANGBAHU

DESA MORONYAMPLUNG

Jalan Desa Moronyamplung No. 02 Telp. 085303220060 Kode Pos : 62282

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Nomor : 300/      /413.305.12/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Moronyamplung, Kecamatan Kembangbahu, Kabupaten Lamongan. Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama                               :    Kamu

Jenis Kelamin                    :    Laki-laki dan Perempuan

Tempat Tanggal Lahir        :    Lamongan,

Kewarganegaraan             :    Indonesia

Status Perkawinan             :   

Agama                              :    Islam

Pendidikan                        :   S2

Pekerjaan                          :  Karyawan

Alamat                              :    RT 02  , RW 02, Dsn. Nyamplung, Ds. Moronyamplung,

                                             Kecamatan Kembangbahu, Kabupaten Lamongan.

No. KTP                          :    352419

No. Kartu Keluarga          :    352419

Keterangan                      :    a. Sepanjang pengamatan dan penelitian sampai dengan dikeluarkannya surat   keterangan ini bahwa orang bernama tersebut diatas tidak pernah terkena / tersangkut perkara hukum.

                                  b.Surat keterangan ini diberikan untuk memperoleh surat keterangan catatan kepolisian guna kelengkapan persyaratan :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Moronyamplung,                          20…

Kepala Desa Moronyamplung

SRI RAHAYU S., S.Pd.

       Camat Kembangbahu                       Danramil 0812/05                                     Kapolsek

                                                                   Kembangbahu                                    Kembangbahu

     ………………………..              …………………………..                  ………………………….

Download File Jadi