Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DESA SUMBERDADI

KECAMATAN MANTUP

Jl. H. Abdul Madjid No. 12 Desa Sumberdadi 62283

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI

Nomor : 470/     /413.318.02/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sidomulyo, Kecamatan Mantup, Kabupaten Lamongan, menerangkan bahwa :

Nama                            :    …………………………

Tempat / Tanggal lahir    :    …………………………

Jenis Kelamin                :    …………………………

Agama                          :    …………………………

No. NIK                       :    …………………………

Alamat                          :    Dsn. ………………… RT 002 / RW 002 Ds. …………………

                                             Kecamatan Mantup Kabupaten Lamongan

Nama tersebut diatas adalah putra dari :

1.        Nama ayah      : …………………………

No. NIK         : …………………………

Pekerjaan        : …………………………

2.        Nama Ibu        : …………………………

No. NIK         : …………………………

Pekerjaan        : …………………………

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan orang tua yang bersangkutan adalah sebesar Rp. 2.500.000,- / Bulan.

Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan verifikasi Uang Kuliah Tunggal (UKT).

Demikain surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 30 Mei 2014

Mengetahui,
Kepala Desa …………………

                                                                                                                    …………………………
Download File Doc.