Surat Ijin Permohonan Usaha Pertambangan

KOP SURAT PERUSAHAAN

Lamongan, 30 Oktober 2013

Nomor          : ……………………..

Sifat              : Penting                                                                                                    Kepada.

Lampiran      : -                                                                                                                Yth. Bpk.     BUPATI.........................

Perihal          : Permohonan IUP Khusus                                                                              cq.       Kepala BPMP Kabupaten

                         Pengangkutan dan Penjualan ......................

                                                                                                                                                    di

                                                                                                                                                          ...........................

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin usaha Pertambangan Operasi Produksi Khusus Pengakutan dan Penjualan mineral bukan logam dan/atau batuan di Kabupaten ............................

Adapun data pemohon sebagai berikut :

1.        Nama lengkap                                        : ....................................

2.        Alamat                                                    : ...................................

3.        Pekerjaan / Jabatan                               : ................................

Bertindak untuk dan atas nama

1.        Nama Perusahaan                                 : ………………………………….

2.        Alamat Perusahaan                              : ………………………………….

3.        Bahan mineral non logam/batuan      : ………………………………….

4.        Jangka waktu                                         : s/d. selesai

5.        Luas Lahan                                            : ^{..............................}

6.        Status kepemilikan                                : Hak Milik Desa

7.        Terletak di :

a.        Dusun / desa                               : ...................................

b.       Kecamatan                                   : ...................................

c.        Kabupaten                                   : ...................................

Sebagaimana ketentuan, bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan yang diperluakn sebagai pertimbangan perizinan IUP Operasi Produksi Khusus Pengakutan dan Penjualan Mineral bukan logam dan/atau batuan sebagai berikut :

1.        Nomor Pokok Wajib Pajak;

2.        Akte pendirian badan usaha/firma/koperasi yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang;

3.        Surat keterangan domisili perusahaan;

4.        Nama pimpinan/penanggung jawab perusahaan;

5.        Pernyataan kesanggupan untuk menyediakan fasilitas tempat penyimpanan kendaraan;

6.        Rute yang akan dilalui;

7.        Daftar kendaraan yang diperasionalkan;

Demikian atas pertimbangan Bapak Bupati disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(......................................)

Mengetahui,

            Kepala Desa ......................                                                                                                          Camat .......................

             (................................)                                                                                                             (...................................)

                                                                                                                                                                    Pembina Tk. I

                                                                                                                                                         NIP. .................................